中医院CIK审批表备案表

CIK细胞治疗结算备案表姓名性别年龄岁住院号社会保障号人员 类别医保电话主要症状体征及实验室检查:初步诊断： 经治医师签字：年 月日拟实施的治疗或手术名称:行细胞因子活化杀伤细胞治疗科主任签字： 年