输精管结扎术病历

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输精管结扎知情同意书 服务机构名称：春华镇卫生院 门诊号： 编号： 经介绍我已了解女性绝育是用手术的方法切断、结扎输卵管，使精子不能排出， 而达到永久性避孕的目的。 经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是：避孕有效率高，可达99%以上，手术 操作简便、不影响睾丸功能。 术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附 睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月， 经复查无精后方可解除避孕。 我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服 务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 根据本人情况，我同意进行 手术。 受术者（或家属）签名： 医师签名： 日期 年月 日日期 年月 日