湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表姓名.性别 年龄 人员类别在职 退休相片医保号码 身份证号码 所在单位 单位电话 异地详细住址 联系电话 住院时间 年 月 日至