受理鲁卫医申字第号受理日期年月日医疗机构登记备案项目申请书样表

受理编号：鲁卫医申字（）第号受理日期： 年 月 日医疗机构登记备案项目申请书样表申请单位： 与医疗机构执业许可证第一名称一致 （章）法定代表人：与医疗机构执业许可证一致 （章）（主要负责人）登 记