福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表

福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目确认表姓名性别年龄医保卡号工作 单位身份 证号申报门诊特殊病种项目病情摘要诊断：选择就诊定点医疗机构名称 申请人签名： 年 月