定点医疗机构申请表

定点医疗机构申请表NO：机构名称第二名称机构地址机构等级机构分类□主体 □分支机构分支机构对□执业点 □村卫生室应主体名称邮政编码所在区县主管行政部门组织机构法定身份联系代码代表人证号电话所有制□