系统性硬化症疑难病例讨论模板-病历书写

讨论日期：XX年XX月XX日XX时XX分 主持人姓名：XX专业技术职务:主任医师 记录人：XX参加人员:汇报病例：XX,女性，50岁，主因“双手遇冷变白、变紫1年半，全身皮肤肿胀、紧 硬、变黑半年”于

讨论日期：年月日时分 主持人姓名：专业技术职务:主任医师 记录 XXXXXXXXXXXX 人： XX 参加人员: 姓名：专业技术职务: 姓名：专业技术职务 主任医师 XX 副主任医师 XX 主治医师 XX 主治医师 XX 主治医师 XX 主治医师 XX 汇报病例：女性，岁，主因“双手遇冷变白、变紫年半，全身皮肤肿胀、紧 硬、 XX,501 变黑半年”于入院，患者年半前无明显诱因出现双手遇冷变白、变紫，及胸 腰部疼 XX1 痛不适，就诊于医院，行腰椎椎间盘膨出，椎间盘中央型突 出并钙化， XXCT： L3-4L4-5 腰椎退行性变，对症予活血化瘀药物应用，具体不详，症状无明显好转。 半年前出现全身 皮肤肿胀、紧硬、变黑，皮肤搔痒明显，伴蜡样光泽，胸前区皮肤 色素脱失，双手指肿硬， 双手近间指间关节屈曲畸形，局部压痛，关节伸曲活动受 限，无脱发、口腔溃疡，无皮疹 红斑，就诊于医院，行心脏彩超：二尖瓣、三尖 瓣轻微关闭不全，左心室顺应性降低、 xx 左室收缩功能测定在正常范围，肺部两 肺炎症并肺门、纵隔淋巴结反应性增生？，诊 CT： 断为“系统性硬化症”，予甲强龙针静 点，环磷酰胺针间断应用，具体不详，症状较前好 转，目前应用强的松日口服, 为进一步诊治就诊于我院，门诊以“系统性硬化症”收 15mg/ 入院治疗。查体：形体消瘦， 面部皮肤紧绷，鼻子变尖，口周放射纹，张口伸舌受限，全 身皮肤肿胀、紧硬、变 黑，伴蜡样光泽，胸前区皮肤色素脱失，双肺呼吸音清，双肺未闻 及干湿性啰音， 心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音，腹软，腹部无压通、反 跳痛，肝 脾肋间未触及。腰椎两侧肌肉压痛，腰椎前屈、后伸、左右侧弯活动受限。双手 指肿硬，双手近端指间关节屈曲畸形，局部压痛，关节伸曲活动受限。入院后查血便 常 规、尿沉渣结果均未见异常，肝功能： TP 56. 5g/L, ALB 32. 7g/L, A/B 1.4, Fe 5. 肾功能:肌酶: 35umol/L,BUN 2. 8mmol/L, CL 95. 97mmol/L,LDH 286. OU/L, HBDH 血脂:补体:血糖、免疫球蛋 白、 215.8U/L,TG 4. 23mmol/L,C3 0. 68g/L, ESR 23mm/h, 、、胱抑素结果均未见异常。凝血六项：秒，肺部 CRPRFCAPTT 36. 4Fib 5. 17g/L, 两肺间质性改变伴感染，纵隔淋巴结肿大，心电图：电轴右偏，心脏彩超: 轻度二、 CT： 三尖瓣关闭不全，腹部彩超结果未见明显异常。患者皮肤硬化明显，关节 活动受限，消化 道、呼吸系统受累，讨论具体治疗方案。 讨论意见： 1. 主治医师： XX 2. 医师：患者根据皮肤变黑、变硬，累及双手手指，诊为皮痹，系统性硬化症明 确，患 xx 者皮肤瘙痒明显，可予以抗组胺药物及镇静药物对症治疗，同时予以中药健 脾益肾药物应 用，同时应用激素、免疫抑制剂，以尽快控制病情发展。 3. 主治医师：患者诊断皮痹，系统性硬化症明确，诊断依据同医生所述，患者 原 xxxx