放射诊疗许可证遗失补办申请表

放射诊疗许可证遗失补办申请表医疗机构名称　地 址　许可项目《放射诊疗许可证》证件号　《放射诊疗许可证》发证日期　法定代表人（主要负责人）　邮 编　联系人电 话校验记录情况　何年何月在何