濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表

濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表单位：姓名性别年龄照片医保卡号□在职 □退休选择定点医院□市直定点医疗机构； □其他：申请鉴定病种：（请在编号上打√） 1、慢性肾功能不全；2、糖尿病合并感