呼和浩特市长护险辅助器具服务申请表

呼和浩特市长护险辅助器具服务申请表申请序号:参保人姓名身份证号居住地址联系电话代理人姓名身份证号与参保人关系疾病概述评定结论书口已领 口未领评定编号服务开始日期失能等级□重度失能 口中度失能申请租赁类