工伤保险定点医疗机构协议管理申请承诺书

工伤保险定点医疗机构协议管理申请承诺书机构名称经营性质所有制形式服务对象医疗机构类别医疗机构等级法定代表人联系电话单位地址医保结算编号邮政编码申请事项办理人联系电话申请单位意见