调解笔录(样本)(共2页)

调解笔录时间: 20 年 月 日 时 分至 时 分地点：人民法院 审判员：书记员：案由： 纠纷在场当事人：原告 ， ，19 年 月 日出生， 族，人，现住本县。被告 ， ，19 年 月 日