河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表

河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期： 年 月 日医疗机构名称 （公章）医疗机构地址统一社会 信用代码医疗机构 等级医疗机构①非营利性口 营利性口②公立口 民营口收费级别执业许可证 登记号执业