全国医院医疗保险服务规范考核细则

全国医院医疗保险服务规范考核细则考核项目考核内容分值考核办法扣分标准扣分签字1、医保管理部门独立设置，且明确为 职能管理部门；6听取 汇报 查阅 资料 现场 访谈未设置医保管理机构扣 4分；未独立设置

全国医院医疗保险服务规范考核细则 考核 考核项目 分值 扣分标准 扣分 签字 考核内容 办法 1 、医保管理部门独立设置，且明确为职能管理部 42 未设置医保管理机构扣分；未独立设置扣分；未明确为 听取 6 汇报 门； 1 职能管理部门扣分。 查阅 2 不设有医疗保险管理委员会扣分； 资料 1 无院领导负责扣分； 4 2 、设有由主管院领导负责的医疗保险管理委员会； 现场 2 无医疗保险管理委员会会议记录或记录少于次/每年 访谈 1 扣分。 机 3 、建立由院领导、医保管理部门及相关科室人员组成 2 未建立医保管理网络或网络不健全扣分； 3 现场 的医保管理网络，且活动经常； 1 虽有医保管理网络但无活动或无活动记录扣分。 构 查看 4100 、医保管理人员配备适应管理工作需要；＞ 12 、K职医疗保险管理人员扣分； 设 查阅 20.5 、专职管理人员配备不足，少一人扣分，最多扣 100:1100 张床位按照比例配备专（兼）职人员，＜ 3 置 资料 0.5 分。 1 床位至少有名管理人员。 访谈 一、 1 年度从未参加扣分； 2 5 、积极参加全国医院医保从业人员胜任力培训； 调研 组 1/31 年度参加人次少于本单位医保管理人数的扣分。 织 查看 6 、医保管理人员的知识结构较为合理。具有临床医 0.5 缺少临床医学专业人员扣分； 资料 管 3 学，卫生统计，医疗保险，卫生经济，物价等相关专业人 0.5 缺少卫生事业管理专业人员扣分； 访谈 理 员； 调研 （32 分） 2 度、无相应流程扣分； 3 1 制度不健全或流程不合理扣分； 7 、医保管理制度健全，参保人员就医服务流程合理。 现场 2 无年度医保管理计划扣分，有计划无阶段性检查、总 查看 8 、具有医疗保险管理工作计划，具有〈〈协议书》执 1 结扣分； 4 查询 行情况监督、检查和考核办法； 服 1 无协议书执行情况考核扣分； 资料 务管 实地 理 11 、主管院领导不了解医保政策扣分； 9 、主管院领导了解医保政策；医保管理人员熟悉医保 考核 21 、管理人员不熟悉医保政策或操作每人次扣分，最 4 政策及相关操作流程；临床工作人员熟悉当地医保制度和 2 多扣分； 30.5 、临床医护人员/、熟悉支付规定每人次扣分，最 支付规定；咨询服务人员能够准确、完 ［键入文字］