最全最佳中医病历书写模板

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入院 记录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉 ：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史 ：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下 午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县 人民医院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物 患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并 有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并 住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检 查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏， 头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均 为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血 压为：“170／100mmHg”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史 ：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手 术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史 ：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无 烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史 ：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史 ：13岁49岁（无明显阴道流血）。 家族史 ：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻， 脉弦滑。