医疗器械经营企业跨区设置库房备案表

医疗器械经营企业跨辖区设置库房备案表备案编号：企业名称营业执照注册号组织机构代码经营许可证编号/备案凭证编号住 所邮 编经营范围人员情况姓名身份证号联系电话传真质量负责人库房负责人库房地址

医疗器械经营企业跨辖区设置库房备案表 备案编号： 企业名称 营业执照注册号 经营许可证编号/ 组织机构代码 备案凭证编号 住所 邮编 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 联系电话 传真 质量负责人 库房负责人 库房地址 库房建筑面积：㎡ mm ³³ 常温库㎡，恒温库㎡，冷藏库，冷冻库 库房情况 能否实现库房进、出、存信息两地间实时传输功能□能 □否 能否实现库房温湿度在线监测、及时控制功能□能□否 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要 求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字）（企业盖章） 年月日 备案部门（公章）： 备案日期：年月日 1. 填表说明：跨辖区设置库房的医疗器械经营企业应当于提出申请前向库房所在地区县食品 药品监督管理局或直属分局备案，携带此备案表及与库房相关的资料，如库房使用权证明、 库区平面图及功能区分布说明、仓储设施设备及温湿度控制系统介绍、计算机管理系统介绍、 库管人员介绍等。 2. 本表按照实际内容填写，不可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所等按照营业 // 执照内容填写；许可证编号备案凭证编号、经营范围按照许可证备案凭证内容填写；组织 机构代码按照组织机构代码证内容填写，非法人企业应当填写法人企业的组织机构代码。 3. 本表一式三份，经备案部门盖章后，企业住所地、库房备案地食品药品监督管理局及经营 企业各一份。