学历教育报名表

报考院校：报考层次： 报考专业：姓名性另IJ身体状况相片出生日期身份证号码籍贯政治面貌民族婚姻状况工作单位通讯地址手机号码： 家庭电话： QQ：入学前最后学历原毕业学校原毕业时间原毕业证书 编码本 人

报考院校：报考层次： 报考专业： 性另 IJ 身体状况 姓名 出生日期 身份证号码 籍贯 政治面貌 婚姻状 相片 民族 况 工作单位 通讯地址 手机号码：家庭电话： QQ： 入学前最后学历 原毕业学校 原毕业证书 原毕业时间 编码 本 人 简 历 第一年学费 第二年学费 报考费 费 用 情 况 本人郑重声明：本表所填个人资料及所附证明材料均真实有效。若由于本人所 填资 本 料及提供的证明材料（特别是专升本层次的专科（本科）毕业证必须是国家承 认的国民 人 教育系列大学专科（本科）文凭、身份证等）有虚假或不实，所造成的任 何不良后果， 声 均由本人负责，我校及其校外学习中心不承担任何责任。 明 声明人（签字）：年 月日 备 注