医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督人：法定代表人： 负责人： 地 址：

医疗卫生监督协管巡查记录表 被监督人：法定代表人：负责人： 地址： 联系电话： 巡查中发现如下问题： □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。 □4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围 开展妇科诊疗活动。 □超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围 5.开展口腔科诊疗活动。 □未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊 6. 疗服务。 □7.从事器官移植或为器官移植提供场所。 □未发现以上问题。 卫生监督协管员：被监督人： 日月月日年年 医疗卫生监督协管巡查意见书 被监督人： 法定代表人：负责人：