山西省伤残等级评定申请书

评残申请（县、市、区）退役军人事务局：本人姓名, 身份证号：,户籍 地：,入伍（参加工作）时间：，退伍时间：。现工作单位（或居住地）: （无工作填居住地）。联系电话：O负伤时所在部队（单位）： 何时何