厦门市职工生育津贴申领表

厦门市职工生育津贴申领表参保单位□区属单位□ 市属单位参保人姓名保险号联系电话代理人姓名身份证号码联系电话□ 顺产（含怀孕 7 个月以上早产、引分娩日期年月日产）□ 难产（含剖宫产）生 分多胞胎：

厦门市职工生育津贴申领表 □ 区属单位 □市属单位 参 保 单 位 联系 姓名 保险号 参 保 人 电话 姓名 身份证号码 联系 代 理 人 电话 7 □顺产（含怀孕个月以上早产、引 分 娩 日 期 年 月 日 产） □难产（含剖宫产） 生 分 多 胞 胎 ： □ 双 胞 胎 □ 胞胎 娩 （请于相应“□”内打“√”或涂黑，前后同） 育 签发日期 计 划 生 育 服 务 证 号 码 计划生育服务证发证机关 或 年 月 日 签发日期 生 育 医 学 证 明 号 码 出具医学证明医疗机构 手 年 月 日 术 手 术 日 期 年 月 日 流 4 □不足个月流产、引产或宫外孕 产 类 47 □—个月流产、引产或宫外孕 手 术 医 疗 机 构 等 别 计 手 术 日 期 年 月 日 □放环 划 生 □取环 育 手 术 医 疗 机 构 □绝育手术 手 术 □复通手术 生 育 前 累 计 12 ≥个月 □ 用人单位或所辖居委会（盖章） 缴费月数