领证人签名中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书

领证人签名: 签收日期:髭变蠲 中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书（□新办口变更口延续）申请单位 申请日期中华人民共和国卫生部制基本情况表申请单位经济性质单位负责人法人及法定代表单位地址电话