孕妇营养健康调查问卷

孕妇营养健康调查问卷A 普通信息1.个人基本信息 请在对应位置打“√”姓名：性别：

孕妇营养健康调查问卷 A普通信息 1.个人基本信息 请在对应位置打“√” 姓名： □□ 性别：男女 出生日期： 电话： 民族： 宗教信仰： 职业： 血型： 建档地点： 建档时间： 现在是怀孕第 周 2.基本体格信息 身高（米）： 体重（公斤）： 腰围（厘米）： BMI指数： 血压：第一次： 第二次： 第三次： 臀围（厘米）： 腰臀比： 视力：左眼： 右眼： 听力： 四肢： 脊柱颈椎： B疾病、家族遗传史及用药史 1.你与否患有下列疾病，诊疗年月请填写具体日期 疾病名称 是 否 诊疗年月 贫血 □ □ 结核病 □ □ 心脏病 □ □ 肾脏病 □ □ 高血压 □ □ 高血脂 □ □ 肝脏疾病 □ □ 糖尿病 □ □ 膀胱炎、肾盂肾炎 □ □ 性病 □ □ 皮肤病 □ □ 慢性胃炎 □ □ 胰腺炎 □ □ 胆囊炎 □ □ 阑尾炎 □ □