2022年暑期学生留校申请表模板

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Xx2022 学院年暑期学生留校申请表 专业 年级班级 姓名 学院 本人手机号码 学号 指导老师手机号码 指导老师 辅导员手机号码 辅导员 家长手机号码 家长姓名 留校时段 年月 日年 月日 2022-2022 级准备考研； ①2023 ②教学计划安排须在校； ③暑期参加各类竞赛； 申请 留校 原 ④学校安排参加第二课堂社会实践； 因 ⑤其他原因（说明）： 请在（）填写序号 本人郑重承诺： 留校期间我严格遵守法律法规及学校各项规章制度，遵守疫情防 控相关管理规定，对个人安全负责。遵守假期作息时间，服从住宿管 理 相关制度，不使用违规电器和易燃易爆物品，注意安全用电，不私 自调 留校 承 换或转让床位，贵重物品自己妥善保管，不留宿其他人员，不晚 归，不 诺 夜不归宿。不私自外出，不卜河塘游泳。 如若违反以上承诺，本人愿承担全部责任。 承诺人：年 月日 指导老师 意 见 签字：年 月日 辅导员 意见 签字：年 月日 二级学院 意 见 签字： 学院盖章年 月日 职能部门 意 见 盖章：年 月日 说明：本表格一式两份，二级学院留存一份，学生处备案一份