长沙工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表

长沙市工伤职工一次性工伤医疗补助金待遇申请表申请人填写姓 名性别年龄申请人联系电话身份证号 码工伤档案 号工伤时间伤残等级工伤时所在用人单位名称银行账号银行账号及开户行：申请人签字：申领一次性医