药品经营企业筹建审批表)(药品经营企业验收申请表)(登陆河南省食品药品监督管理局行政审批系统)

药品经营企业筹建申请表申请人(单位)名 称拟开办企业名称拟注册地址拟仓储地址拟经营方式□批发 □零售 □零售连锁经济性质拟经营范围□处方药 □非处方药 □乙类非处方药□中药材 □中药饮片

药品经营企业筹建申请表 申请人(单位) 名称 拟开办企业名称 拟注册地址 拟仓储地址 拟经营方式 □批发□零售□零售连锁 经济性质 □处方药□非处方药□乙类非处方药 拟经营范围 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂□生化药品□生物制品 拟投资金额 批发千万元,零售万元,零售连锁万元 法定代表人 企业负责人 联系人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数量及 学历情况 备注 ：1.：2.；3. 申请材料市局同意筹建通知书复印件申办人验收法证申请药品经营企业验收申 ；4.《》；5. 请表工商行政部门出具的企业名称预先核准通知书零售门店除外企业自查报 6.；7. 告企业负责人员及质量管理人员情况表依法经过资格认定的药学专业技术人员资格 .；8.。9.. 书及聘书原件复印件企业组织机构设置及职能框图经营场所仓库平面布局图及主 —1—