改良Kupperman评分标准

调 查 表姓 名： 性 别： 年 龄： 联系电话：改良Kupperman评分标准症状程度评分自评(根据个人情况填写0-3)0123

调查表 姓名：性别：年龄： 联系电话： Kupperman 改良评分标准 自评 症状 程度评分 (根据个人情 0 1 2 3 况填写0-3) 潮热出汗 无 <3次/天 3-9次/天 ≥10次/天 与天气有 感觉异常 无 平常有冷热痛麻木感 冷热痛感丧失 关 失眠 无 偶尔 经常，安眠药有效 影响工作生活 情绪波动 无 偶尔 经常，无自知觉 自知、不能自控 抑郁、疑心 无 偶尔 经常，能自控 失去生活信心 眩晕 无 偶尔 经常，不影响生活 影响生活 疲乏 无 偶尔 上四楼困难 日常生活受限 骨关节痛 无 偶尔 经常，不影响功能 功能障碍 头痛 无 偶尔 经常，能忍受 需服药 心悸 无 偶尔 经常，不影响 需治疗 皮肤蚊走感 无 偶尔 经常，能忍受 需治疗 正 性生活 性欲下降 性生活困难 性欲丧失 常 泌尿感染 无 偶尔 >3次/年，能自愈 >3次/年，需服药 “ dianxue@21cn.com 注：本表按照个人真实情况填写后，发送到：，或者打印填写后寄到广 ”510405 州中医药大学第一附属医院推拿科林敏医生收（邮编），符合我们研究的需要的广 20 州市的朋友将可以获得次左右的免费点穴推拿治疗。 声明：本表格及后续采集的所有个人资料仅用于科研用途，本课题组成员将为患者保守秘密， 决不会泄露患者资料或用于商业用途。