因病致贫重病患者申请及授权承诺书（样表）

因病致贫重病患者申请及授权承诺书（样表）本人姓名 ，患有 ， 年月 日至 年 月 日就医治疗，由此产生的高额医 疗费用导致我的基本生活出现严重困难。现申请认定因病致 贫重病患者（或：现委托 代为申请认

因病致贫重病患者申请及授权承诺书（样 表） 本人姓名，患有，年 月日至年月日就医治疗，由此产生的高额医疗费用导致我 的基本生活出现严重困难。现申请认定因病致贫重病患者（或： 现委托代为申请认定因病致贫 重病患者）。 本人及共同生活的家庭成员授权、委托因病致贫重病患者 审核确认机关及其指定的收入核对机构，对本家庭成员的收入、 财产和因病支出、医保支付等相关信息进行核对，包括但不限于 入户调查和到医保、公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、 自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门和机构进行核 查比对。授权有效期从提出申请之日起至终止因病致贫重病患 者身份之日止。 本人及共同生活的家庭成员保证，所提供的全部信息真实、 完整、准确，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请 材料，骗取医疗救助，本人及共同生活的家庭成员愿意接受相应 处罚，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施， 自愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人签字（按捺指纹）： 联系电话：