职工因病非因工负伤丧失劳动能力鉴定表

职工因病(非因工负伤)丧失劳动能力鉴定表单位姓名照片性别出生年月 日年 月 日周岁职务(工种)疾病发生时 间 年 月 日病休息时间自 至 年