临床科室医疗质量考核评分标准

考核评分项目医疗质量组织与管理三级医师查房制度医急诊会诊疗 制度规 疑难危重病例讨论章执业医师法执行情况制死亡病例讨论制度度围手术期管理制度XXXX医院临床科室医疗质量考核评分标准分值 考核内容 考

XX 医院临床科室医疗质量考核评分标准 分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 考核评分项目 查质控 2 各科室有主任、 护士长、 总住院医师组成的“质控小组”；提问质控小组成员人：介绍质量自查情况； 医疗质量 1( )3 3 每月次医疗质量自查病历质量、 医疗规章、 医疗安全；记录：无组织扣分，未开展工作扣分，无记录扣 10 组织与管理 21 分，记录不齐全扣 / 分项。 自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。 下午至少各查房一次； 主 住院医师对所管的病人每日上、 三 2( 日内重、危患者 治医师每日查房一次；对新入院患者 级 , 审查新入院及危重 55 抽查份住院病历。 询问在院病人人，未按时限完 24 ) 小时内必须有一次上级医师查房 医 21 天、对成查房一次扣分，入院两天内无上级医师查房扣 3 患者的诊疗计划； 病危患者每天、 病重患者至少 师 1 分，未按时完成入院记 3 天记一次病程记录； 疑难、危重病 分，上级医师无签字一处扣 5 病情稳定的患者至少 查 3 分；查房病程记录不确切 首次 录或首次病程记录一份扣 人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录； 房 24 1 小时 或不规范一处扣分。 8 小时内完成，病人入院后 病程记录在患者入院 制 4 8 内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 度 1 次记录。 小时内完成，（副）主任医师查房每周有 10 分钟内到位，平 5 分钟内到位，急会诊在 急诊抢救在 24 会诊在 抽查当天的会诊单； 访问当天收治的急诊病人； 现场 小 时 内 到 位 ； 会 诊 医 师 须 总 住 院 医 师 或 以 上 职 医 急诊 2 一次不到位扣分，发现 同时上报本科 模拟呼叫或根据投诉意见， 称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理， 会诊 2 一人不及时扣分；会诊项目填写不全、 病历摘要简 会 5 室二线值班医师， 后续处理由二线医师负责指导执行； 1 单、缺项等每次扣分；会诊意见为在病程记录中如 诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、 疗制度 2 分。 ；会诊意见的执行情况 实反映扣 处理措施及相关诊疗建议等内容） 应由主管医师在病程记录中如实反映。 规 10 查入院 5 , 例 查 疑 难 病 例 讨 论 13 周、危重病人入院 天内不能确诊或疗效 天内病例或危重病例 非手 普通病人入院 疑难危重 ,1 记录本发现例未做到扣 4, 分记录不及时每例扣 10 术 2 不确切的病例， 应及时组织讨论， 并有讨论记录， 讨论记 病例讨论 2 分。 5 手术录应符合规范。 分，记录不规范每例扣 章 执业医师法 10 查运行病历份，发现 11 例扣分 5 检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字 执行情况 制 , 周内举行讨论由科主任或副主任以上 1 住 院 病 人 死 亡 后 ; 讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现 1 职 称 的 医 师 主 持 死亡病例 讨论制度 11 处扣分。 5 改 进 意 见 、 措 例 未 讨 论 不 得 分 ， 讨 论 记 录 不 规 范 抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、 度 施等，讨论记录应符合规范。 对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应 5 查大、中手术病历 份，无术前讨论记录每例扣 2 证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物 围手 1 分，无术前小结每例扣 分，无术者查房记录每例扣 术期 等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录， 1 分，高风险手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程 完成术前小 手术 择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录， 管理 记录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成每 制度 高风险手术 科室 结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。 X 1 例扣分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、 须履行审批手续； 手术病人必须有安全核查表和风险评估 5 X /2 手术同意书无患者家属签字每例扣分，无医师签 表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）