河北医疗保障定点门诊医疗机构承诺书、申请表、考察评估指标、信息变更申请表

承诺书 填表日期： 年 月 日医疗机构名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障