新冠肺炎流行病学调查表2022年

XXX医院新冠肺炎流行病学调查表（由患者或家属、陪人填写，在是/否口画4,由接诊医生查验签字） 一、基本信息：科室：患者姓名： 性别：年龄： 身份证号码：现住址： 省 市 县 乡/镇 小区/村一栋―单