康复服务随访记录表

康复服务随访记录表姓名： 编号□□-□口口口口主要残疾多重残疾残疾程度随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话血

康复服务随访记录表 姓名：编号□□-□口口口口 主要残疾 多重残疾 残疾程度 年月 日 年月 日 随访日期 年月 日 年月 日 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 随访方式 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 / / 血压(mmHg) / / 体 体重(kg) / 检 / 心率 / / 其他 □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ □/□/□/□/□/□/ 康 ①医疗康复 ② 功能训练 复 其他： 其他： 其他： 其他： 服 ③ 辅助器具 务 心理服务 ④ 情 知识普及 ⑤ 况 转介服务 ⑥ 原因 转 介 服 转介去向 务 —次/月 ____ 分钟/次 —次/月 ____ 分钟/次 —次/月 ____ 分钟/次 —次/月 ____ 分钟/次 功能训练 —次/月 ____ 分钟，/次 —次/月 ____ 分钟，/次 —次/月 ____ 分钟，/次 —次/月 ____ 分钟，/次 1社区2家庭 口 疾 1社区 2家庭 口 训练场地 1社区2家庭 口 1社区 2家庭 口 功 分 分 训练评估分数 分 分 能训 康复目标 其他： 其他： 其他： 其他： 练情 ① 运动能力改善 况 ② 感知能力提高 (肢 ③ 认训能力提高 体残 ④ 交往能力提高 -茨 ⑤ 自理能力提高 智障 ⑥ 适应能力提高 JL 童功 1显效2有效3无效口 1显效2有效3无效口 训练效果 1显效2有效3无效口 1显效2有效3无效口 能洲 1良好2一般3差口 1良好2一般3差口 遵医行为 1良好2一般3差口 1良好2一般3差口 练者 滇) 1满意2一般3不满意口 此次随访分类 1满意2一般3不满意口 1满意2一般3不满意口 1满意2一般3不满意口 下次随访日期 服务对象或家属签名 随访医生签名