疫情期间中学生健康状况信息登记表

大同五中学生健康状况信息登记表姓名： 性别： 学校：大同五中 年级： 国籍： 身份证号/护照号： 出生年月：在同居住（暂住）地址：户籍所在地址：本人联系电话：暑假期间是否离同：返程日期： 年 月 日