水痘流调表

水痘个案流行病学调查表患者姓名性别男__女—年龄__托幼机构或学校户主姓名详细住址_电话：发病日期年月日，初诊月日初诊医师：初诊单位报告日期—月—日临床症状：发热___C倦怠不安__.食欲不振__结膜