福建省基本医疗保险参保人员转外就医审批表

福建省基本医疗保险参保人员转外就医审批表姓 名性 别年 龄社会保障卡号工作单位转出医院及科室转入医院临床诊断病情摘要：经治医师： （签章） 科主任： （签章）