慢性病申请表格

宣城市《慢性病就诊证》申请表姓名性别身份证号单位名称家庭住址联系电话申报慢性病病种申报时间经治医师签名医院医保办意见专家鉴定意见人社局审批意见备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；