江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表

江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表医疗机构名称： 申请日期： 年 月 日姓 名身份证号码性 别联系电话临床诊断拟

江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表 医疗机构名称：申请日期：年月日 姓名 身份证号码 性别 联系电话 临床诊断 拟转诊医院 病情摘要： 转院（诊）理由： 科医师签名： 年月日 副主任以上医师或科主任意见： 医务科意见： 签名： 盖章： 年月日 年月 日 社会保险经办机构审批意见： 签名： 年月日 说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。由定点医疗机构填写， 经定点医疗机构医务科（医保科）审核，通过信息系统上报社保经办机构备案。 2.急危重病人可先转院（诊），定点医疗机构于五个工作日内通过信息系统补报社 1