(完整word版)重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表

附件 1：重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表姓名医保号性别 年龄身份证号照片电话号码申报特殊疾病病种本人选定就医医院城镇职工基本医疗保险( );住院医疗保险( )参保人员类型个人参保一档( );