中药优质优价申报表

中成药优质优价申报表企业名称（加盖公章）产品名称填表日期： 年 月 日一、企 业 基 本 情 况企业名称：通讯地址：邮编：法人代表姓名：电话：传真：负责申报工作的部门名称：电话：联系人姓名