使用自费药品诊疗项目医用耗材告知书 - 副本

康复医院使用自费药品/诊疗项目/医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/诊疗项目/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹