重庆市沙坪坝区医保病人市外住院登记表

重庆市沙坪坝区医保病人市外住院登记表　姓 名性别　年龄联系电话身份证号码　医保类别职工医保（ ）居民医保（ ）　医院名称入院时间　出院时间　出院诊断　医保定点是（ ）否（ ）医保等级一级（