医院感染病例调查上报表

医院感染病例调查上报表病人姓名:入院日期：年月日住院号: 出院日期：年月日性 别:□男 □女 住院大数：天年 龄: 诊 断：住院费用:元科 室感染日期:年 月 日 上报医生：上报日期:年 月 日 预后