恩泽医疗救助基金申请表出院患者

恩泽医疗救助基金申请表（出院患者）病友姓名性别身份证号户籍地址联系电话诊断住院科室住院号1、病友情况简 述及救助申请（病友填）（1）申请救助原因（可另附证明材料）（2）住院总费用： 元，其中医疗保险报