自费知情同意书-范本模板

邯郸仁祥医院使用自费药品和医用耗材及自费项目告知同意书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：尊敬的患者、患者家或或患者的法定监/人、授权委托人:根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于民生资金医疗、公费