用药知情同意书

姓 名 性别年龄 岁过敏药物□无□有：病 情摘 要 初 步诊 断 药 物治 疗建 议 住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系