母婴保健技术服务机构执业许可申请表

母婴保健技术服务机构执业许可申请表（计划生育技术服务-新办）被申请机关：申请单位：地 址：机构类别：所有制形式：总床位数： 其中计划生育病

母婴保健技术服务机构执业许可申请表 （计划生育技术服务-新办） 被申请机关： 申请单位： 地址： 机构类别： 所有制形式： 总床位数：其中计划生育病房床位数： 请在□中划“√”（复印件加盖公章） ● 放置宫内节育器术□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术 ● 取出宫内节育器术□中期妊娠引产术 申请 ● 孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术 技术 ● 孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术 服务 ● 孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术 项目 ● 缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术 ● 腹腔镜□宫腔镜 ● 孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术） 提交文件目录：请在□中划“√” □《母婴保健技术服务机构执业许可申请表》 □《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》 □《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件 □医务人员《母婴保健技术考核合格证》原件及复印件、计划生育手术室护士执业证书 原件及复印件 □开展计划生育技术服务的规章制度 □计划生育技术工作用房平面图 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请 材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 法人代表（盖章）： 年月日 申请单位：（章）年月日 1