中药汤剂申请表

新乡市传染病医院中药汤剂申请表科室申请人：年 月 日详单序号品名格号 规型数量用途科室负责人签名： 年 月 日药学部签名： 年 月 日主管院长签名： 年 月 日新乡市传染病医院中药汤剂申请表科室申请