西康商业广场重大疾病慈善救助基金申请表

西康商业广场•重大疾病慈善救助基金申请表编号： 申请日期： 年 月日患者姓名性别年龄民族出生年月患者一寸照片联系电话身份证号家庭地址申请人与患者关系身份证号救助类型口民政部门认定的城乡最低生活保障对象