中国人民财产保险股份有限公司保险金给付申请书（含理赔委托授权书

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中国人民财产保险股份有限公司 保险金给付申请书 （含理赔委托授权书、资料调阅授权书） 险种：保险单号：报案编号： 学生幼儿意外伤害保险 以下栏目请申请人填写： 被保险人姓名 年龄 身份证号 所在学校和班级 事故时间 年月日时 事故地点 索赔事由 （请叙述事故经过 和事故损失情况） 身份证号 联系电话 申请人姓名 ● 被保险人本人□法定监护人（与被保险人的关系：□父亲、□母亲、□其他） 申请人身份 邮政编码 联系地址 被保险人或出险人是否在其他保险公司投保□是其它保险公司（）□否 被保险人是否获得其它任何第三方赔偿□是□否 以下内容需被保险人（法定监护人）的签字或签章： 申请人声明： 1. 本人在保险金给付申请书上填写的内容和向你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。 本人如对事故发生及经过有故意隐瞒行为，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。 2. 本人同意中国人民财产保险股份有限公司有权向医疗机构及有关单位和个人调阅、摘抄、复印与此次 索赔申请相关的事故证明资料、医疗资料等。 3. 本人特委托贵公司将本次保险事故赔款直接划付到以下指定账户： 收款人姓名开户银行 / 个人存折号银行卡号。 被保险人（法定监护人）签章： 年月日 受理人员：受理时间：年月日