建设工程生产安全事故现场调查信息表

建设工程生产安全事故现场调查信息表事故工地名称： 监督站： 检查日期： 一、工程概况工地地址开工日期工程类别工程

建设工程生产安全事故现场调查信息表 事故工地名称：监督站：检查日期： 一、工程概况 工地地址 开工日期 工程类别 工程专业 工程规模 工程性质 结构类型 工程进度 （__） 注：表中工程类别、工程专业、工程性质等内容请按照“__市建筑建材业管理信息系统”网上安全事故快报中相关选项进行填写。 二、事故概况 事故发生区域 事故日期 事故时间 天气 （区县及所属环线） 死者姓名 性别 学历 出生年月 籍贯 技能等级 工种 体检、健康情况 信息卡 工龄 进入工地时间 是否签订劳动合同 __情况 是否为危险性较大 综合保险 事故类型 事故部位 分部分项工程 是否拍摄事故 事故原因 违规违章□防护设施□安全管理□机械设施□其它□ 部位照片 三、事故涉及单位、人员配备 建设单位 __人 ____ 注册地 资质等级 项目经理姓名 项目负责人安全生产 总包单位 ____ (合同明确人员) 考核合格证书编号 信息 专职安全员姓名 安全管理人员安全生 ____ （主要负责人） 产考核合格证书编号 注册地 资质等级 项目经理姓名 项目负责人安全生产 专业分包 ____ (合同明确人员) 考核合格证书编号 单位信息 专职安全员姓名 安全管理人员安全生 ____ （主要负责人） 产考核合格证书编号 注册地 资质等级 项目经理姓名 项目负责人安全生产 事故单位 ____ (合同明确人员) 考核合格证书编号 信息 专职安全员姓名 安全管理人员安全生 ____ （主要负责人） 产考核合格证书编号